Makuladegeneration: Welche Mittel bezahlen die Kassen?

Patienten mit einer sogenannten feuchten Makuladegeneration gab es bis vor wenigen Jahren nur mäßig wirksame Therapien – und solche, deren Nutzen wissenschaftlich schlecht belegt war.

Vor vier Jahren aber kam das Medikament Lucentis auf den Markt, das laut Zulassungsstudie bei 90 Prozent der Patienten das Fortschreiten der Krankheit aufhält und bei 30 Prozent sogar die Sehschärfe verbessert. Doch viele Patienten hatten nichts davon – vordergründig, weil sich Ärzte- und Kassenvertreter in dem zuständigen Gremium nicht auf eine Abrechnungsziffer einigen konnten; in Wahrheit wohl, weil den Kassen das neue Medikament zu teuer war. Sie wollten lieber, dass Ärzte weiterhin das etwa 20-mal billigere Krebsmittel Avastin einsetzten, das für die Anwendung im Auge eigentlich nicht zugelassen war.

Ärzte hatten mit Avastin gute Erfahrungen gemacht. Der wissenschaftliche Beleg, dass beide Mittel gleich effektiv sind, fehlte jedoch. Vieles sprach aber dafür: Avastin und Lucentis wurden aus dem gleichen Ausgangsmolekül entwickelt und greifen an der gleichen Stelle in das Krankheitsgeschehen ein; beide werden in den Glaskörper des Auges injiziert. Doch die Hersteller der Medikamente sind wirtschaftlich eng verflochten. Wohl deshalb hat der Avastin-Vermarkter Roche kein Interesse an der Zulassung seines Mittels für Augenleiden.

Zum Glück endet die Geschichte an dieser Stelle nicht. Denn mehrere Entwicklungen führten dazu, dass heute die meisten Patienten eine effektive Therapie erhalten. Zu verdanken ist dies Initiativen von Augen­ärzten und Krankenkassen, Urteilen von Sozial­­gerichten und einem Brief des Bundesversicherungsamts, der Aufsichtsbehörde für alle in mehr als drei Bundesländern vertretenen Krankenkassen.

Darin stellte das Amt im August 2010 klar, dass jedem Versicherten eine Behandlung mit Lucentis zusteht, welche die Kassen komplett bezahlen müssen. Um die Behandlung sicherzustellen, schlossen die Kassen Verträge mit den Verbänden der Augenoperateure oder kassenärztlichen Vereinigungen, in denen das Arzthonorar vereinbart ist. Bei den meis­ten Verträgen bleibt es dem Patienten überlassen, welches der beiden Mittel er wählt. „Das funktioniert meist gut, die Kasse zahlt in der Regel beide Medikamente“, berichtet der Aachener Augenarzt Professor Bernd Bertram.

Wenn der Arzt oder die Kasse eines Patienten keinem solchen Vertrag zugestimmt hat, müssen Arzt und Patient jedoch weiterhin vor der Behandlung einen Antrag auf Kostenübernahme stellen. Dem Vernehmen nach genehmigen die meisten Kassen diesen reibungslos und schnell.

Bereits rund 80 Prozent der Kassen haben zudem mit der Firma Novartis Rabattverträge über Lucentis geschlossen, berichtet eine Sprecherin des Unternehmens. Die Höhe des Rabatts will sie nicht verraten. Doch man kann wohl davon ausgehen, dass Lucentis die kostspieligere Wahl bleibt.

Avastin darf zwar auf Privatrezept verschrieben und in Studien erprobt werden. Viele Juristen meinen aber, dass Ärzte es wegen eines Urteils des Bundessozialgerichts von 2002 nicht mehr auf Kassenkosten verordnen dürfen, seit es die zugelassene Alternative Lucentis gibt. Doch selbst das Bundesversicherungsamt duldet diese Praxis.

Inzwischen scheint klar, dass beide Mittel gleich gut wirken. Das ergab eine große, mit öffentlichen Mitteln finanzierte Studie an 44 Kliniken in den USA. Ein kleines Fragezeichen bleibt bei den Neben­wirkungen der Spritzen. Hier könnten weitere Vergleichsstudien Klarheit bringen. Weltweit laufen acht davon, darunter eine in Bremer Augenkliniken. Sie wurde gerade auf weitere deutsche Zentren ausgedehnt. „Die hohen Qualitätskriterien entsprechen denen einer Zulassungsstudie“, sagt Dr. Andreas Mohr, Chefarzt am St. Joseph-Stift, einer der beteiligen Kliniken. Hat die Studie ebenfalls ein positives Ergebnis, könnten auch die rechtlichen Bedenken gegen die Verordnung von Avastin endgültig hinfällig werden.